前列腺特异性抗原(PSA)的临床意义
一、PSA基本概述
前列腺特异性抗原（Prostate-specific antigen, PSA）是由前列腺上皮细胞分泌的一种丝氨酸蛋白酶，是目前最常用的前列腺癌血清标志物。正常情况下，前列腺上皮细胞先分泌产生PSA前体（proPSA），proPSA由244个氨基酸组成，不具有活性，随后在激肽释放酶（Kallilkrein, KLK）的作用下裂解掉7个氨基酸形成有活性的前列腺特异性抗原PSA。PSA主要存在于前列腺导管系统中，前列腺导管和血液之间的组织屏障有效阻断PSA进入到血液。当前列腺发生癌变、癌细胞突破组织屏障后，PSA渗透至血液中。大部分PSA结合蛋白酶抑制剂与α1-抗糜蛋白酶形成PSA-CAT复合物，或者与α2-巨球蛋白酶形成PSA-AMG复合物；少部分则水解失活成为游离前列腺特异性抗原（fPSA）。PSA-AMG复合物PSA的表位遮蔽，不能通过免疫学手段检测，临床上的总前列腺抗原（tPSA）测定其实是测定血清中PSA-ACT和fPSA的二者总和。
二、PSA与前列腺癌筛查
1. 参考范围
PSA作为筛查前列腺癌的重要指标，一般血清PSA应低于4.0μg/L，血清PSA浓度增加暗示着前列腺发生病变或受到创伤；PSA>10.0μg/L考虑患有前列腺癌，但无法判定。因为PSA不具有肿瘤特异性，良性前列腺增生和前列腺炎也会伴随着血清PSA升高，尤其是在4.0-10.0μg/L的范围内，前列腺癌和前列腺炎有较高的重合。前列腺癌根治手术的金标准为PSA=0μg/L，前列腺切除后无法分泌PSA，患者会在术后一段时间血清PSA浓度下降为0μg/L，若治疗后PSA浓度显著增高则存在前列腺癌病灶的残留和转移。
2. PSA升高的影响因素
临床证明PSA水平在4.0-10.0μg/L范围的患者，75%为前列腺病理活检结果呈阴性。除前列腺癌以外的其他因素也会导致PSA水平升高，如前列腺炎、尿路感染、急性尿潴留、膀胱镜检等。当致病因素消除后，大约一个月趋于PSA水平正常。
3. PSA筛查优化
PSA检测在前列腺癌诊断中敏感性和特异性较低，尤其是在4.0-10.0μg/L的范围内。因此，临床上采用单一的血清PSA测定指导意义不大，联合其他检测指标可提高前列腺癌诊断的灵敏度。
（1）血清tPSA和fPSA联检
前列腺癌患者fPSA水平低于良性患者，并且伴随着比值降低。
（2）血清PSA和PSA密度（PSA density, PSAD）联检
PSAD是指血清PSA和前列腺体积的比值。PSA水平中等但是前列腺肿大，考虑前列腺增生；如PSA水平中等，前列腺体积未见异常则有患癌可能。临床上将PSAD=0.15作为临界值，低于0.15时前列腺癌变可能性极小。
（3）血清PSA和PSA速度（PSAV）联检
PSAV代表单位时间内PSA的增长量。前列腺癌患者的癌细胞生长速度快，能够释放更多的PSA，PSAV高于正常人及良性前列腺患者。若连续检查后发现PSAV以0.75μg/L的速率增长或者呈现逐渐增高的趋势，考虑前列腺癌。
联合fPSA、PSAD、PSAV等指标可以提高检测前列腺癌的特异性，但仍不能完全排除良性前列腺炎和医源性因素造成的前列腺损伤。因此，前列腺癌的检测还要结合传统的检测手段如直肠指检和前列腺活检等。
参考文献
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