阿尔兹海默症临床诊断的现状及发展趋势

阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一种神经退行性疾病，临床特征主要为认知障碍、精神行为异常和社会生活功能减退。65岁以前发病为早发型，65岁以后发病为晚发型。AD患者大脑的病理改变呈弥漫性脑萎缩，镜下病理改变以老年斑（senile plaques，SP）、神经原纤维缠结（neurofibrillary tangle，NFT）和神经元减少为主要特征。SP中心是β淀粉样蛋白（β-amyloid protein，Aβ），NFT的主要组分是高度磷酸化的微管相关蛋白，即tau蛋白。遗传是AD发病的主要因素之一，已确定与AD相关的基因有4种，分别为淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein，APP）、早老素1（presenilin 1，PSEN1）、早老素2（presenilin 2，PSEN2）和载脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）基因。前3种基因的突变或多态性与早发型家族性AD关系密切，ApoE与散发性AD关系密切。公认的阿尔茨海默病发病机制认为Aβ的生成和清除失衡是神经元变性和痴呆发生的始动因素，其可诱导tau蛋白过度磷酸化、炎症反应、神经元死亡等一系列病理过程。

阿尔茨海默病的发展趋势

阿尔茨海默症病程长，有多种合并症，需要长期护理。2018年首都医科大学宣武医院神经内科主任贾建平教授及其团队发表的《阿尔茨海默症在中国以及世界范围内疾病负担的重新评估》指出，2015年中国有875万阿尔茨海默症（AD）患者，人均社会成本约12.25万元/年，我国AD疾病的社会经济总成本估计为1677.4亿美元，其中直接医疗成本占32.51%，非直接医疗成本占15.62%，间接成本占51.87%。患者的年治疗成本逐年上升，预计2030年AD总成本将达到5074.9亿美元（汇率US $1=6.4 RMB）。AD给病患家庭和社会带来了沉重的经济负担。

1、老龄化程度加深

国家统计局发布的全国人口普查结果显示，2010年我国60岁以上人口约1.78亿，占总人口的13.26%。2020年我国60岁以上人口超2.64亿，占总人口的18.7%。相比于2010年，老年口数量增长8600万。随着老龄化进程的加快，以阿尔茨海默病为主的老年痴呆疾病发病人数将持续增加。

2、患病率高且增长快

2016年全球疾病负担研究估计，从1990年到2016年，中国的痴呆症患病率增加了5.6%，而全球患病率增加了1.7%，中国的痴呆症患病率增长更快。2019年我国存在的AD及其他痴呆患病人数超1324万，AD及其他痴呆的患病率为924.1/10万，死亡率为22.5/10万。我国AD及其他痴呆的患病率、死亡率略高于全球平均水平，且女性相关数据高于男性。2019年一项对全国46011名代表性老年人（≥60岁）的大型研究结果显示，AD在老年人口中的总体患病率估计为3.9%（95% CI为3.8-4.1），轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）总体患病率为15.5%（95% CI为15.2-15.9）。

诊断标准及方法

1、诊断标准

根据美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会（National Institute of Aging Alzheimer's Association，NIA-AA）的AD诊断标准，基于人群大脑或脑脊液中Aβ和tau，以及头颅MRI、FDG-PET的检查结果，可以将生物标志物区分为A+T-N-、A+T+N-、A+T-N+、A+T+N+ 4个类别，进一步将认知功能划分为6级；其中1、2级被合称为临床前期。3级是轻度认知障碍（MCI）。4~6级分别为轻、中和重度痴呆。

2、诊断方法

影像学检查是AD诊断中的重要技术手段。《精神障碍诊疗规范》推荐使用磁共振成像扫描（Mmagnetic resonance imaging，MRI）和氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层成像（fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG-PET）这两种影像学方法对AD患者进行评估。MRI可以判断脑血管病变及明确脑萎缩程度，通过海马体积变化评价AD的神经变性或神经元损伤。PET通过引入可被代谢的示踪物质，测定关键致病性物质在脑中的分布，并进行半定量，以评价大脑不同部位的代谢水平。临床诊断AD具有一定的异质性，需借助Aβ或tau等生物标志物。目前检测Aβ与tau的方法除了PET扫描，还有脑脊液（CSF）和血液检测等。

常见临床治疗药物

药物治疗只能延缓病情发展，并不能治愈AD。目前临床常见药物主要有两类：一类称为胆碱酯酶抑制剂（ChEI），如多奈哌齐、卡巴拉汀。另一类为谷氨酸受体拮抗剂，如美金刚。此外还有2019年经国家药品监督管理局批准上市的原创AD新药—甘露特钠胶囊（九期一）、2023年获得FDA批上市的Lecanemab等。

中度或中重度的阿尔茨海默病患者，可使用1种胆碱酯酶抑制剂和美金刚联合治疗可以获得更好的认知、日常生活能力和社会功能，改善精神行为症状。AD新药九期一可用于治疗轻、中度阿尔茨海默病，Lecanemab仅用于参与临床试验的患者。

临床发展局限性

1、认知度低

目前我国AD及MCI的诊断率及治疗率偏低，公众对AD及MCI缺乏正确的认知。Jia L等人的全国大型研究报告中指出2766名痴呆症患者中，71.4%未就医，多数家属及患者认为“老年人容易健忘，但这不是一种疾病”。7125人名MCI患者中有97.2%从未看过医生或服用药物。

2、新药开发难

AD作为一种神经退行性疾病，发病机制至今不明，发病机制假说尚待时日加以佐证。而基于发病机制假说进行的AD药物研发多以失败告终，获批上市的药物可谓是凤毛麟角。无论是中国的九期一还是美国的Lecanemab，均是有条件获批上市，上市后也备受争议。

3、诊断方法普及度低

AD经典的检测方法包括PET扫描和CSF检测。PET检查需将放射性核素作为示踪物质引入体内，国内具备PET检查能力的医院少，且PET检查费用昂贵尚未纳入医保，临床应用较为局限。而CSF检测需要患者住院进行腰椎穿刺，样本采集接受度低。

临床检测前景

1、国家政策增益

为指导有条件的地区结合实际开展老年人认知功能筛查、转诊和干预服务，提高老年痴呆就诊率，实现早筛查、早发现、早干预，减少或延缓老年痴呆发生。2023年6月国家卫生健康委决定2023-2025年在全国组织开展老年痴呆防治促进行动。行动内容包括宣传老年痴呆防治科普知识、开展老年人认知功能筛查及早期干预、进行专项培训辅导、建立老年痴呆防治服务网络。

2、治疗新方法

截至2021年8月，我国已进行临床试验注册的AD治疗项目共计97项，自2019年1月以来新注册项目有41项。新注册项目除改善AD临床症状药物（如胆碱酯酶抑制药物、神经递质类药物）以外，还包括抗Aβ治疗、神经调控治疗、中医疗法和干细胞疗法等。多项动物实验结果表明，干细胞可以填补AD丢失的神经元，为AD治疗提了供新思路。目前国内已注册进行中的有两项人源神经干细胞治疗（经鼻滴注人源性神经干细胞）及一项异体人源脂肪间充质干细胞外泌体（ahaMSCs-Exo）治疗。除此之外，全球AD相关药物的临床试验超5000项，有些AD药已经成功完成ⅡB/Ⅲ期临床，AD患者或见曙光。

3、检测新方法

新兴的血液检测技术与CSF或PET相比，侵入性小、成本低、快速易操作，在基层保健水平上更可行，具有庞大的发展潜力，更适用于老年AD的早期筛查，但市场上AD血液检测相关产品并不多，有待进一步补充。

参考文献

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