世界卫生组织推荐的猴痘诊断及检测方法

1.非流行国家猴痘疫情的病例定义

1.1疑似病例

任何出现原因不明的急性皮疹的人，并且出现下列一种或一种以上的体征或症状：

1）头痛

2）急性发热（>38.5℃）

3）淋巴结病（淋巴结肿大）

4）肌痛（肌肉疼痛/身体疼痛）

5）背痛

6）衰弱（极度虚弱）

并且以下急性皮疹的常见原因不能解释上述临床表现：水痘带状疱疹、带状疱疹、麻疹、单纯疱疹、细菌性皮肤感染、播散性淋球菌感染、一期或二期梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿、传染性软疣、过敏反应（例如对植物）；和任何其它本地相关的丘疹或水疱性皮疹的常见原因。

注意：无需获得所列皮疹病常见原因的实验室检测阴性结果，即可将病例归类为疑似病例。

1.2可能病例

符合疑似病例定义的人员并且符合以下一项或多项：

1）在症状发作前21天内，与可能或确诊的猴痘病例有流行病学联系（面对面暴露，包括没有穿戴适当个人防护装备的卫生保健工作者；与皮肤或皮肤损伤的直接身体接触；或接触过受污染的物品，如衣物、被褥或用具）；

2）报告在症状发作前21天有前往猴痘流行国家的旅行史；

3）在症状出现前21天内有多个或匿名的性伴侣；

4）在没有天花疫苗接种或其他已知的正痘病毒暴露的情况下，正痘病毒血清学检测结果为阳性；

5）因此病住院。

1.3确诊病例

符合疑似或可能病例定义，并且通过实时聚合酶链反应（RT-PCR）和/或测序检测到病毒DNA的独特序列，实验室确认为猴痘病毒。

1.4排除病例

通过对损伤液、皮肤标本或结痂进行的聚合酶链反应和/或测序检测显示猴痘病毒为阴性的疑似或可能病例。相反，如对可能病例进行回顾性检测时，不再能充分进行损伤检测（即结痂已经脱落）,仍保持归类为可能病例[1]。

2.体征和症状

猴痘可导致一系列临床体征和症状。最近的一项大型前瞻性观察研究描述了刚果民主共和国216名猴痘患者的疾病自然史，记录最常见的临床症状为皮疹（96.8%）、不适（85.2%）和咽喉痛（78.2%）。体检中最常见的情况是典型的猴痘皮疹（99.5%）；淋巴结病（98.6%——颈部最常见[85.6%]，其次是腹股沟区[77.3%]）；以及口腔咽喉病变（28.7%）。口腔溃疡很常见，可能会影响患者的饮食能力，导致脱水和营养不良。针对猴痘患者实验室检测异常的小型研究表明，白细胞增多、转氨酶升高、低血尿素氮和低白蛋白血症是发病期间的常见特征，超过三分之一的评估患者出现了淋巴细胞增多和血小板减少。

2.1第一阶段

临床患病的初期通常持续1至5天，在此期间，患者可能会出现发热、头痛、背痛、肌肉疼痛、乏力和淋巴结病，淋巴结病的出现是猴痘的一个显著特征。

2.2第二阶段

通常发生在退烧后1至3天，出现皮疹。皮疹连续分期发展——斑疹、丘疹、水疱、脓疱、脐状凹陷然后结痂，大约2至3周后结痂脱落。皮肤损伤的大小从直径0.5到1厘米不等，数量从几个到几千个不等。皮疹的出现往往是离心性的，从面部开始，逐渐扩散到手掌和脚掌，可累及口腔粘膜、结膜、角膜和/或生殖器官。

2.3并发症/重症

虽然不常见，但猴痘患者可能会出现严重的危及生命的并发症。例如，皮肤损伤连成片就容易出现细菌性皮肤和软组织感染，如蜂窝组织炎、脓肿、坏死性软组织感染，需要细致的局部伤口护理；结痂期皮下积液会导致血容量减少和休克；而且结痂脱落会导致某些皮肤区域可能需要采取外科清创术和植皮。其他更罕见的并发症包括严重肺炎和呼吸窘迫、角膜感染可致失明、食欲不振、可能导致严重脱水的呕吐和腹泻、电解质异常和休克、可能导致咽后脓肿或呼吸损害的颈部淋巴结病、败血症、败血性休克、脑炎和死亡[1]。

表1. 猴痘并发症

并发症	备注
脱皮	皮疹负担重的患者可能会出现脱皮（重症病例中类似于I度烧伤后脱皮），这可能会严重导致脱水和蛋白质丢失。罕见重症考虑植皮。
眼部病变	猴痘最显著的后遗症之一是角膜瘢痕和失明。患者可能出现结膜炎等非特异性眼部症状。
颈部淋巴结病	高达85.65%的同时患有淋巴结病的猴痘病例中可能发生这种情况。当颈部淋巴结肿大合并多个口咽病变时，患者可能有出现呼吸损害和咽后脓肿等并发症的风险。由于食物和水的摄入量减少，患者也有脱水的风险。
坏死性软组织感染	这是一种危及生命的深部软组织感染，会影响肌肉筋膜，导致坏死、组织破坏和全身中毒。如果患者出现与感染表象不成比例的水肿、捻发音、恶臭分泌物或疼痛则怀疑坏死性软组织感染。虽然这可以由猴痘病毒引起，但也要考虑细菌病原体。
脓性肌炎	当肌肉内出现脓液时会发生这种情况，一旦患者出现肌肉压痛时应予以怀疑。虽然这可能是由猴痘病毒引起的，但也可能通常由皮肤菌群如葡萄球菌属或链球菌属引起。超声有助于诊断。
肺炎	根据世卫组织严重急性呼吸道感染临床护理工具包进行管理。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）	吸氧、无创通气、机械通气。根据世卫组织严重急性呼吸道感染临床护理工具包进行管理。
严重脱水	严重脱水和低血容量性休克可见于猴痘患者，原因是广泛皮疹导致的血管内容量损失和/或腹泻和呕吐伴经口摄入不良导致的胃肠道损失。
败血症和败血性休克	败血症和败血性休克不同于严重脱水，而是对感染的免疫反应所致。败血症的管理需要早期识别、感染管理和支持性护理，包括液体复苏以维持器官灌注，从而减少和防止进一步的器官损伤；并且还可能在控制感染的同时需要使用血管加压药。
脑炎	考虑进行腰椎穿刺脑脊液（CSF）检查，以评估是否存在其他可治疗疾病。
营养考虑因素	评估所有患者的营养状况。如果因虚弱导致食物摄入有限，应由医务人员协助患者进食。

迄今为止，大多数的死亡病例报告发生在幼儿和免疫功能低下的人群中，如艾滋病控制不佳的人群。刚果民主共和国最近的一项研究报告，216名患者中，有三名12岁以下患者死亡。与幸存者相比，重症死亡患者的血液猴痘病毒DNA、最大皮肤损伤计数以及入院当天的谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT）值更高[1]。

3.鉴别诊断

猴痘出现的皮疹可能类似于其他传染病或其他疾病，包括水痘带状疱疹病毒（VZV，水痘）、单纯疱疹病毒（HSV）、一期或二期梅毒、播散性淋球菌感染（DGI）、口蹄疫、软下疳、性病性淋巴肉芽肿（LGV）、腹股沟肉芽肿、传染性软疣、麻疹、疥疮、立克次氏体痘、基孔肯雅病、寨卡病毒、登革热、脉管炎和其他细菌性皮肤和软组织感染[1]。

由水痘带状疱疹病毒引起的皮疹往往会与猴痘混淆，但可以区分开来，因为水痘皮疹通常进展更快，比猴痘的离心分布更为集中，并处于多个不同发展期（而猴痘皮疹都在同一发展期），而且患者通常在手掌和脚底没有损伤。此外，水痘带状疱疹病毒患者通常没有淋巴结病，而淋巴结病是猴痘的标志性特征。尽管这两种疾病在临床上存在差异，但刚果民主共和国的一项研究报告了猴痘/水痘带状疱疹病毒的合并感染，发病率为10-13%。合并感染的患者报告出现了疲劳、发冷、头痛和肌痛。这些人不太会报告口腔溃疡、腋窝淋巴结病、咳嗽或咽喉痛的体征/症状。合并感染的患者比单独感染水痘带状疱疹病毒的患者具有更高的皮疹负担，但比单独感染猴痘病毒的患者的皮疹负担更低，这表明合并感染这两种病毒可以调节整体感染的严重程度，这需要进一步研究。

4.样本采集与储存

4.1建议样本类型

病变材料，包括病变表面和/或渗出物拭子、多个以上病变的表层或病变结痂。这为检测病毒提供了最高的灵敏度和可靠性。虽然可从疑似或确诊猴痘病例的接触者处收集其他标本类型，如口咽拭子，但这些标本可能缺乏敏感性，特别是在症状前病例中[3]。

4.2血清样本

含有EDTA的血液可能支持检测MPXV，但可能不含有病变样本中那么高含量的病毒，因为病毒血症都发生在感染过程的早期，通常在前驱期，在出现明显的皮肤病变之前[2]。

4.3拭子采集

如果出现皮疹或粘膜疾病，应重复检查病变材料[3]。需大力擦拭病变，以确保收集足够的病毒 DNA。干拭子和保存于病毒传输介质（VTM）中的拭子均可使用。同一类型的两处病变应收集在同一支试管中，最好来自身体的不同位置，并且外观不同。病变、结痂和囊泡性液体不应混合在同一管中。如果资源允许，可以使用两支试管收集，以减少取样不良或抑制剂的风险，但只应该对一支试管进行检测，仅在第一支试管的检测结果不确定的情况下，才对第二支试管进行检测[2]。

4.4储存

用于MPXV调查的样本应在收集后1小时内冷藏（2至8°C）或冷冻（-20°C或以下）。如果运输时间超过7天，样品应保存在-20°C或以下。长期保存样本（采集后超过60天）建议在-70°C。

5.实验室检测

MPXV检测应在设备适当的实验室里，由受过相关技术和安全程序培训的人员，按照基于风险的方法并在适当的生物安全条件下进行。

5.1分子检测

1）PCR检测

皮肤病变材料的PCR检测是MPXV诊断的金标准。这些PCR检测通过靶向保守的正痘病毒(OPXV)或MPXV基因，将序列变异或基因缺失的风险降至最低[3]。PCR可单独使用，也可与测序联合使用，但即便是OPXV PCR阳性检测也足以进行疑似病例的实验室确认[2]。

2）PCT即时检测（POCT）

基于POC PCR的解决方案,可广泛使用，但其仍面临着产能、成本、进化支区分等诸多问题要解决。目前更有效的POCT解决方案仍在评估中。

5.2免疫检测

1）抗原POCT检测

抗原快速诊断测试可用于猴痘疫情检测，但不建议作为主要诊断工具，可作为补充选择[3]。

2）血清学检测

在参考实验室中建立MPXV的血清学检测具有挑战性，特别是快速检测可能无法区分MPXV特异性抗体。因此，目前不推荐将血清学用于常规诊断[3]。当PCR结果为阴性，但临床表现和流行病学提示MPXV感染时，血清学检测可能有助于为流行病学目的进一步调查之前感染[2]。对急性患者进行IgM或IgG血清样本检测（第一次在疾病的第一周收集）有助于诊断。值得注意的是近期的疫苗接种可能会干扰血清学检测[2]。

参考文献

[1]World Health Organization.Clinical management and infection prevention and control for monkeypox:Interim rapid response guidance[A/OL].(2022-6-10)[2024-8-28].
[2]World Health Organization.Analyses en laboratoire pour la détection du virus de la variole du singe (orthopoxvirose simienne)
[A/OL].(2022-5-23)[2024-8-28].
[3]World Health Organization.Mpox global strategic preparedness and response plan[A/OL].(2024-8-26)[2024-8-28].