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抗缪勒管激素临床意义

AMH主要由卵巢中的初级卵泡细胞、窦前卵泡、窦状卵泡等生长卵泡的颗粒细胞分泌,可调控起始募集和循环募集,抑制优势卵泡的形成及原始卵泡的过快消耗。卵巢内的原始卵泡数量越多,AMH的浓度便越高,反之,当卵泡随着年龄及各种因素逐渐消耗,AMH浓度也会随之降低,接近绝经期时,AMH便渐趋于0,因此AMH可作为预测卵巢储备的标志物。其水平主要与卵巢内卵泡的数量直接相关。在与雌二醇、卵泡剌激素及促黄体生成素相比中,AMH具有在月经周期中波动小的特点,但与窦卵泡计数、年龄的相关性极高,因此被认为是评估卵巢储备功能的最直接、最重要指标之一。

AMH浓度与年龄关系

人类血清AMH水平与年龄具有相关性,有研究表明,女性刚出生是血清中检测不到AMH,随后逐年上升,16岁时达到高峰,然后又开始下降直至绝经期将至无

法检测出的水平。

AMH临床参考值

AMH正常值:2-6.8ng/ml

年龄(岁) <30 31-35 36-40 41-45 46-50 绝经后
AMH值(ng/ml) 2.50-6.30 1.88-6.08 1.71-5.30 0.78-3.56 0.76-5.8 <0.086

在评估卵巢储备功能中的应用

对卵巢储备功能进行有效的评估,一方面能够帮助妇产科一生为患者制定合理有效的个体化促排卵方案,另一方面能够明显提高卵子的回收率,从而促进改善助孕结局。

相比较其他传统的生物学指标,AMH在评估卵巢储备方面有很多明显的优点,是卵巢衰老最准确的生物标志物。AMH比FSH、雌二醇(estradiol,E2)、抑制素B(inhibinB,inhB)和窦卵泡计数(antra1fol-liclecount,AFC)更早反映卵巢储备随年龄下降的趋势,且其水平不受月经周期、激素类避孕药和怀孕的影响。虽然有研究显示,女性尤其是年轻女性月经周期内AMH存在一定波动,但其波动远小于其他性激素,故现有指南多支持在月经周期任意时间检测AMH。另外,Fanchin等比较了AMH和其他卵巢储备标志物在不同月经周期间的重复性,AMH是唯一满足组内相关系数>0.8的激素,说明AMH在月经周期之间的变异也较小。因此,AMH是目前卵巢储备功能指标中较为稳定和可靠的一个。

在评估肿瘤患者卵巢储备中的应用

手术、化疗、放疗都有可能影响肿瘤患者的卵巢储备功能。根据10年的跟踪研究显示,儿童肿瘤幸存者的AMH水平显著低于健康同龄人,且伴随不孕比例不断增加。在乳腺癌患者中,术前AMH水平较低的患者术后一年内恢复月经的概率更低。接受卵巢囊肿剥除术的患者中,使用电凝术止血患者的AMH水平较使用缝合或止血材料的患者更低。此外,化疗前评估血清AMH的水平可用于预测化疗后卵巢功能。一项前瞻性研究显示,早期乳腺癌患者治疗前AMH水平越低越易在化疗之后闭经。肿瘤患者化疗后AMH水平恢复的速度与化疗药物的卵巢毒性成反比。由此可见,AMH水平可以预测肿瘤患者的卵巢功能,帮助希望保留生育功能的患者选择药物和手术方式。

在诊断多囊卵巢综合征中的应用

多囊卵巢综合征(poly-cystic ovarian syndrome,PCOS)是女性最常见的生殖内分泌紊乱性疾病,育龄期女性发病率为5%~10%。目前研究表明,PCOS与下丘脑-垂体-性腺轴的异常、卵巢相关酶的缺陷、各种内分泌代谢紊乱等显著相关,但其具体发病机制仍不清楚。

与健康排卵妇女相比,排卵多囊卵巢综合征患者卵泡液中AMH的浓度比正常值高出5倍。此外,与正常卵巢的颗粒细胞相比,无排卵PCOS的颗粒细胞中每个颗粒细胞产生的AMH平均增加75倍。另一项研究显示,PCOS女性的血清AMH水平较正常排卵女性升高2~3倍,且血清AMH水平越高,PCOS确诊率越高,当AMH水平>10ng/ml时,PCOS的确诊率可达到97%~100%。由于检测方法和受试人群的差异,AMH水平用于诊断PCOS的切点值(cut off值)尚不统一,从2.8~8.4ng/ml不等。

在辅助生殖技术中的应用

AMH水平可准确预测患者对控制下卵巢刺激(controlled ovarian stimulation,COS)的反应,并据此选择个性化治疗方案。Broer等的一项Meta研究显示,AMH水平用于预测卵巢低反应(poor ovarian response,POR)的曲线下面积为0.81,显著高于年龄、基础FSH水平和AFC。卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)是辅助生殖促排卵技术的主要并发症之一,而AMH水平可较好预测OHSS。一项多中心前瞻性研究建立了中国人群使用AMH水平预测促排卵患者发生卵巢低反应的切点值为1.1ng/ml,预测卵巢过度刺激的切点值为2.6ng/ml。

在预测绝经期及诊断卵巢早衰中的应用

Broer等检测了257例年龄在21~46岁且月经正常女性的AMH、AFC和FSH水平,11年后其中48例绝经,将绝经年龄与以上各因素进行Cox回归,经年龄调整后的数据显示仅AMH水平可以很好地预测绝经年龄。Dolleman等的研究则提示AMH是比母亲绝经年龄更好预测女性绝经年龄的指标;其另一项研究则显示,在包含了年龄、体重指数、年吸烟量和月经周期状态的多因素预测模型中加入AMH,可以显著提高这一模型预测10年内绝经概率的能力。Knauff等的研究显示,卵巢早衰人群中仍有相当一部分血清FSH水平低于诊断切点值40IU/ml,而血清AMH水平几乎100%低于绝经参考浓度,说明AMH能够比FSH更好地区分卵巢早衰。

其他临床应用

AMH已被证实是颗粒细胞肿瘤的一个特异循环指标,它的诊断敏感度在76%~93%;且血清AMH水平与卵巢颗粒细胞肿瘤的大小成正比,与影像学的结果有直接相关性。AMH也可比其他临床指标早11个月提示颗粒细胞肿瘤的复发。

在双侧无法触及睾丸的男孩中,如血清中可检测到AMH,说明有睾丸组织的存在,2014年美国泌尿外科学会(American Urological Association,AUA)隐睾症评估和治疗指南也推荐血清AMH检测用于隐睾症和无睾症的鉴别诊断。

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