D-二聚体（D-dimer）相关血栓类共识指南汇总

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解导致D-二聚体浓度升高。D-二聚体被认为是凝血和纤维蛋白溶解激活的生物标志物，通常用于临床中、低概率患者排除静脉血栓栓塞，也可用于评估血栓复发风险、指导抗凝治疗、诊断和监测DIC、排除急性主动脉夹层（AAD）以及预测、管理严重感染和脓毒症患者的血栓并发症。

1.名词介绍

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）
深静脉血栓（DVT）与肺血栓栓塞（PTE）统称为VTE，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PTE和血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS），它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。[1]

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）
DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞。

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型，主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT），占肺栓塞的90%以上。[2][4][10]

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）
最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。[2]

颅内静脉血栓形成 （cerebral venous thrombosis，CVT）
指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损害为特征的一类脑血管病。[9]

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）
DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。[8]

易栓症（thrombophilia）
指因各种遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态。主要临床表现为静脉血栓栓塞症（VTE）：如深静脉血栓形成、肺栓塞、颅内静脉血栓形成、门静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等。[6]

遗传性易栓症存在显著的种族差异。欧美人群以凝血因子功能增强为主，包括F5 Leiden和F2 G20210A突变；我国和亚洲其他地区以抗凝蛋白缺陷为主，包括抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、血栓调节蛋白（thrombomodulin, TM）缺陷症等。[6]

2.深静脉血栓

2.1病因

深静脉血栓形成（DVT）的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性和继发性因素，多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。[1]

2.2临床表现

根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14 d以内；亚急性期是指发病15-30 d；发病30 d以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期。[1]

急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。[1]

2.3辅助检查—D-二聚体测定

下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时，D-二聚体也会升高，因此，D-二聚体检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。[1]

2.4 综合评估和诊断流程

图1. DVT综合评估和诊断流程

1）DVT的Wells评分：≤2分，提示DVT临床低度可能；>2分，提示DVT临床高度可能。
2）DVT临床低度可能的患者，推荐进行高敏D-二聚体检测。如D-二聚体结果阴性，可基本排除急性DVT；如D-二聚体结果阳性，推荐进一步行静脉加压超声（CUS）检查。
3）DVT临床高度可能的患者，CUS检查可作为首选的影像学检查手段，D-二聚体检测不能单独作为诊断或排除DVT的依据。
4）以下情况时，若仅单次CUS阴性，建议1周内复查CUS：①DVT临床低度可能且D-二聚体阳性；②DVT临床高度可能，无论D-二聚体阴性或阳性。
5）DVT临床高度可能，如CUS为阴性或不确定，可考虑行磁共振静脉血管成像、静脉血管造影进一步检查。[4]

注：D-二聚体的检测方法多种多样，其中高敏D-二聚体检测法的诊断敏感性优于全血法和乳胶半定量法（中等敏感度检查法）。[4]

2.5溶栓治疗

1）方法
溶栓方法包括导管接触性溶栓和系统溶栓，导管接触性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；而系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。其中CDT优势明显，能显著提高血栓溶解率，降低PTS发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选溶栓方法。[1]

2）并发症
溶栓治疗最常见的并发症是出血，与用药剂量、方式和时间有关，剂量越大、治疗时间越长，出血风险越大，全身用药比局部用药出血的风险大。溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36 h内。因此，溶栓治疗后48 h内应密切观察病情变化。我国人群普遍属于较“低凝”或“易出血”体质，需警惕出血风险。[1][6][3]

3）监测指标
A.血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）含量；B.血小板计数；C.D-二聚体。其中D-二聚体能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效，如果D-二聚体值由治疗中的高点降低并逐渐趋于正常、或维持较低水平而不再升高，此时可考虑停用溶栓药物。[1]

急性DVT抗凝治疗终止后1个月，根据D-二聚体水平和患者性别，确定是否需进行延展期抗凝治疗。终止抗凝治疗后，1个月内D-二聚体升高的患者，VTE复发的风险是D-二聚体阴性患者的2倍。对此类患者决定是否停止抗凝治疗应更加谨慎。[4]

3.肺血栓栓塞症

3.1病理

PTE栓子大部分来源于下肢深静脉。多数情况下PTE继发于DVT，约70%的PTE患者可在下肢发现DVT；而在近端DVT患者中，通常有50%的患者存在症状性或无症状PTE。PTE可以发生在单一或多部位，多部位或双侧性更为常见，且易发生于右侧和下肺叶。[10]

3.2实验室检测

1）血液学检测
A.D-二聚体
D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92%-100%，对于低、中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，若D-二聚体含量<500 μg/L，可基本排除急性PTE。D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于确诊。 B.血浆肌钙蛋白 肌钙蛋白I（cTnI）及肌钙蛋白T（cTnT）是评价心肌损伤的指标。急性PTE并发右心功能不全（RVD）可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。 C.脑钠肽（BNP）和N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP） BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需考虑PTE可能；同时该指标也可用于评估急性PTE的预后。 2）影像学检测 PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影（MRPA）、肺动脉造影等。CTPA是确诊PTE的首选检查方法，可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷。[10]

3.3疑似诊断及确诊

1）推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估。
2）推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE。
3）临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查。
4）临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查。[10]

评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，应进行确诊检查。[10]

图2. 高危肺血栓栓塞症诊断流程

图3.非高危肺血栓栓塞症诊断流程

4.颅内静脉血栓形成

4.1病因

与脑动脉系统血栓栓塞性疾病不同，CVT发病年龄通常较轻，一般无高血压、糖尿病、心脏病或高脂血症等传统脑血管病危险因素。多数CVT患者存在一种或多种危险因素，包括：各种遗传性或继发性血栓形成倾向（如Ⅴ因子Leiden突变、凝血酶G20210A突变、高同型半胱氨酸血症、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷）、妊娠、产后（包括人工流产后）或口服避孕药物、肥胖、各种其他相关药物（如激素替代治疗、肿瘤化疗药物、止血药等）、各种急慢性感染、血液系统疾病、自身免疫性疾病、颅内外肿瘤或颅脑外伤等。[9]

4.2临床表现

CVT可为急性、亚急性或慢性起病，症状体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、范围以及继发性脑损害的程度等因素。对急性或反复发作的头痛、视物模糊、视乳头水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，不同程度的意识障碍或认知障碍，以及不明原因的硬脑膜动静脉瘘，均应考虑CVT的可能。[9]

4.3D-二聚体辅助诊断

D-二聚体升高可作为CVT辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常并不能排除诊断CVT。[9]

5.弥散性血管内凝血

5.1病因及临床表现

弥散性血管内凝血（DIC）是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，其主要基础疾病或诱因包括：严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。除原发疾病临床表现外，尚有DIC各期的临床特点，故临床表现复杂且差异很大。A.DIC早期高凝状态期，可能无临床症状或轻微症状，也可表现血栓栓塞、休克；B.消耗性低凝期以多部位出血为主要临床表现；C.继发性纤溶亢进期：出血更加广泛且严重，难以控制的内脏出血；D.脏器衰竭期可表现肝肾功能衰竭，呼吸循环衰竭是导致患者死亡的常见原因。[8]

5.2实验室检查

DIC的实验室检查包括两方面：一是反映凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间（PT）、部分激活的凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原浓度及血小板计数；二是反映纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝固试验。中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）显示D-二聚体＜5mg/L计0分，5-＜9mg/L计2分，≥9mg/L计3分。[8]

6.妊娠期及产褥期血栓栓塞

6.1风险增加的原因

与非妊娠妇女相比，妊娠期及产褥期VTE的发病率增加，其中分娩后第1周发病风险最高。妊娠期及产褥期VTE的发生、发展与该时期的生理变化密切相关，包括雌、孕激素水平升高，凝血系统的改变（凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纤维蛋白原等促凝血因子增加，抗凝血因子蛋白S、蛋白C等减少），血小板功能活化，血液瘀滞，血管损伤，子宫增大压迫下腔静脉和盆腔静脉，妊娠期和产后活动能力下降等。[5]

6.2症状

1）出现下肢疼痛、肿胀需高度警惕DVT的发生。
2）出现颈部胀痛、意识淡漠、头痛呕吐等症状，需警惕颈静脉和颅内静脉系统栓塞。
3）出现呼吸困难、胸痛、紫绀等症状，需警惕PE的发生。[5]

6.3D-二聚体检测

D二聚体水平在妊娠期间普遍升高，排除妊娠期及产褥期VTE的价值有限。不推荐D-二聚体作为孕产妇VTE筛查、诊断、预防或治疗的参考指标。[5]

7.创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症

VTE是创伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。术前D-二聚体检测阳性患者建议行双下肢静脉多普勒超声检查。[7]

8.总结

血栓性疾病的D-二聚体检测
（1）VTE低度临床可能者，推荐血浆D-二聚体检测，结果阴性可排除诊断；年龄>50岁的低度临床可能的患者，推荐采用年龄校正的D-二聚体临界值，即“年龄×10μg/L”；恶性肿瘤患者，建议采用年龄校正的D-二聚体临界值。[4]
（2）通过D-二聚体检测对VTE患者进行排除诊断时，推荐基于高敏微粒凝集定量分析、酶联免疫荧光法、酶联免疫吸附分析或化学发光法等技术的试验方法。[4]
（3）女性、初发、无诱因的VTE，推荐根据停止抗凝治疗1个月后的D-二聚体水平，分析VTE复发风险，评估是否延长抗凝治疗时间。[4]
（4）非骨科的手术患者（如普通外科、妇科），建议术后连续监测D-二聚体以评估VTE风险，起始监测时间不晚于术后第7天。[4]
（5）活动性恶性肿瘤患者，建议连续监测D-二聚体以评估VTE风险。[4]
（6）对于心、脑血管疾病患者，推荐用D-二聚体预测动脉血栓事件风险。[4]

由于D-二聚体各检测方法间、检测系统间没有实现标准化，不应进行不同方法和不同报告方式之间的数据转换和比较；对同一患者进行连续监测时，应采用来源于相同检测系统的数据。[4]

参考文献

[1]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[J].中华普通外科杂志,2017,32(9):807-812. 
[2]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015) [J] .中华心血管病杂志,2016,44(3) :197-211. 
[3]刘晓辉,宋景春,张进华,等.中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识[J].Med J Chin PLA,47(12):1169-1179.
[4]《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会.中国血栓性疾病防治指南[J].中华医学杂志, 2018,98(36) :2861-2888. 
[5]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识[J].中华妇产科杂志,2021,56(4):236-243.
[6]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.易栓症诊断与防治中国指南（2021年版）[J] .中华血液学杂志,2021,42(11) :881-888.
[7]中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组,中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会,等.中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（2021）[J].中华创伤骨科杂志,2021,23(3):185-186.
[8]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017年版） [J] .中华血液学杂志,2017,38(5) :361-363. 
[9]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019[J].中华神经科杂志,2020,53(9):648-663.
[10]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.