临床解读NT-proBNP诊断界值及灰区争议
自从2002年多国研究确定了B型利钠肽（BNP）检测（临界值100pg/mL）作为急性心力衰竭（AHF）辅助诊断工具的有效性以来，人们一直在努力寻找BNP非活性片段，即N端B型利钠肽前体（NT-proBNP）的统一临界值。NT-proBNP高度依赖于肾脏清除率，并且在AHF患者尿液浓度很高，因此年龄相关的肾功能衰退和急性心力衰竭环境中的动态变化会对其造成影响。Januzzi等人尝试解决关于NT-proBNP浓度作为AHF辅助诊断手段的最佳临界值争议，将年龄问题考虑到临界值划分中，分别针对50岁以下、50-75岁和75岁以上的患者提出了新的确认临界值：＞450、＞900和＞1800pg/mL。他们还提出了与年龄无关的排除界值：＜300pg/mL，并发现该临界值具有良好的预测价值。ICON-RELOADED（ICON：急诊科急性诊断临界值的重新评估）是对NT-proBNP前瞻性研究空白数据的补充，并确认了NT-proBNP急诊科呼吸困难的调查（PRIDE）研究结果：50岁以下、50岁及以上的确认临界值和与年龄无关的排除临界值分别为＞450、＞900和＜300pg/mL。
尽管ICON-RELOADED的结果证明了NT-proBNP的实用性，但并没有解决确认值和排除值之间广泛的“灰区”问题，目前对灰区范围的研究是有限的。如图1所示，NT-proBNP没有统一的临界值。美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于辅助诊断心力衰竭的NT-proBNP检测试剂盒包装说明书中对75岁以下和75岁或以上的患者分别使用＞125和＞450pg/mL的确认临界值。2008年欧洲心脏病学会（ESC）指南的排除和确认临界值分别为＜400和＞2000pg/mL（注意400-2000pg/mL间的宽泛灰区或不确定区域）。2012年ESC对此进行了修订，出现急性/恶化症状的患者的排除界值为＜300pg/mL，而非急性症状患者的排除界值为＜125pg/mL。在Hill等人的系统回顾中，确认临界值随年龄而变化，范围从450到6000pg/mL。普遍接受的排除临界值为300pg/mL，但考虑到年龄因素，NT-proBNP范围具有高度不确定性。灰区问题并非NT-proBNP所独有的，对于BNP，公认的灰区是100-500pg/mL，或FDA正常范围的5倍。NT-proBNP ICON-RELOADED的灰区为300-1800pg/mL，是FDA＞75岁正常范围的3倍。
图1. NT-proBNP临界值比较
注：图中呈现了各种N端B型利钠肽（NT-proBNP）浓度，这些浓度被提议作为急诊科（ED）急性心力衰竭（HF）诊断和心力衰竭预后的临界值。ESC=欧洲心脏病学会；FDA=食品药品管理局；ICON-RELOADED=ICON：急诊科急性诊断临界值的重新评估。
也有人尝试用NT-proBNP浓度判断心力衰竭预后。Santaguida等人的系统回顾，发现79项随访间隔为14天至7年的研究中，与死亡率相关的临界值从3001到17860pg/mL不等。众所周知，NT-proBNP和预后的其他因素，例如年龄、肾滤过功能、肥胖和种族，有很大关系，这可能会影响NT-proBNP检测结果的解读。
总之，NT-proBNP检测必须根据适应证（诊断或预后辅助）、年龄、肾功能和其他因素进行解释。ICON-RELOADED推动了该领域的发展，提供了重要的前瞻性、空白和判定数据，证明了NT-proBNP在临床环境中的实用性。然而，它也警示临床医生在临床实践中不能应用单一的截点进行诊断。
参考文献
McCullough PA, Kluger AY. Interpreting the Wide Range of NT-proBNP Concentrations in Clinical Decision Making[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(11): 1201-1203.
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