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心梗三项及其联合诊断意义


心梗即心肌梗死,是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌细胞损伤或坏死。该症状可以通过血液中出现的从受损心机细胞中释放的不同蛋白来检测。目前应用最广、最常见的心肌坏死标志物即为肌钙蛋白(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Myo),这三项组合被称为“心梗三项”。心梗三项对于诊断心肌梗死、评价溶栓治疗效果、评价再栓塞或栓塞范围及危险程度都具有重要的意义。

心肌肌钙蛋白(cTnI)

心肌肌钙蛋白由三种不同的亚单位组成 ,包括cTnT、cTnC和cTnI,是心肌重要的结构蛋白,能够特异地反映心肌损伤。其中,cTnI只存在于心肌收缩蛋白的细肌丝上,是心肌的特异性抗原,与骨骼肌无交叉反应。只要有少量心肌发生坏死,血中cTnI浓度就会明显升高。通常,在急性心肌梗塞(AMI)发生3~12小时内,cTnI就可以上升到健康人的5~50倍,持续时间可达1周以上。正是由于其具有高度的心肌特异性和较长的窗口期,所以被临床医生广泛接受,其对较晚期的AMI患者诊断更为有利。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)

肌酸激酶是人体细胞内重要的能量代谢酶,分布广泛,以肌细胞中最多,其分为CK-MM、CK-BB和CK-MB三种类型。其中,CK-MB主要存在于心肌,是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶,是反应心肌大范围坏死的比较有意义的标志物,在20世纪70年代被认为是诊断AMI的“金标准”,是AMI早期诊断的有利证据。但CK-MB酶学检测特异性价差,容易受到另外两种亚基(CK-MM、CK-BB)的干扰而出现假阳性,所以往往更推荐采用CK-MB质量检测法。在第三版“心肌梗死全球定义”中建议,CK-MB应作为心肌肌钙蛋白的替代,当不能检测心肌肌钙蛋白时检测CK-MB。

肌红蛋白(Myo)

肌红蛋白是一种浆细胞蛋白,存在于心脏和骨骼的横纹肌中,具有转运氧气和储存氧气的功能。它是由一条多肽链和一个辅基血红素构成,相对分子质量为16700,含153个氨基酸残基。因为Myo分子小,不通过淋巴结就可以直接进入血液循环,所以心肌受损时,其会从心肌细胞直接进入血液循环。Myo虽然心肌特异性不高,但心肌梗死后迅速地从坏死的心肌中释放出来,具有高度的敏感性。在心肌损伤1.5小时左右Myo就会释放入血,4~8小时达到峰值,所以Myo可作为AMI患者早期灵敏的血清标志物,其血清升高程度及持续时间与心肌梗死面积和程度成正相关,对判定再梗死和再灌注是否成功具有重要临床意义。

心脏标志物理化特性

标志物 cTnI CK-MB Myo
分子量 22500 86000 16700
变化水平
  • 4~8小时开始升高
  • 8~16小时达到峰值
  • 5~10天恢复正常水平
  • 3~8小时开始升高
  • 8~24小时到达峰值
  • 3天恢复正常水平
  • 1~3小时开始升高
  • 4~8小时达到峰值
  • 20~36小时恢复正常水平
诊断价值
  • AMI诊断“金标准”
  • AMI判断梗死面积并进行危险分层
  • 早期诊断AMI并进行危险分层
  • 非ST段抬高的MI最具价值的标志物
  • AMI早期阴性排除最重要指标
  • AMI复发检测、再灌注治疗检测最灵敏指标

联合诊断意义

Myo同时存在于骨骼肌和心肌中,其非特异性较差,并且检测的窗口期短,所以仅适用于AMI的早期诊断。但其阴性预测值很高,在胸痛发作12小时,阴性结果可基本排除AMI。而CK-MB、cTnI在胸痛发生24小时内逐渐升高,可作为AMI的确定性指标。三项心肌指标有其各自的特点,联合检测能获得更准确的结果。

在曲杰等关于cTnI与CK-MB联合检测急性心肌梗死的研究中,实验显示心梗患者体内cTnI与CK-MB有良好的相关性,单独检测cTnI阳性率为92%,单独检测CK-MB阳性率为70%,而两者联合检测阳性率提高到95%,高于任何一种单独检测。实际每种标志物都会有其自身的局限性,只检测一项容易造成漏诊,联合检测可以提高特异性,有助于AMI的早期诊断和预后判断,在临床应用中更有价值。而后在朱映等的研究中结果也显示对cTnI、CK-MB和Myo这三种标志物联合检测,进行动态监测,有助于防止漏诊。在胸痛发作1~3小时内Myo的检测优于cTnI,但在4~6小时这三种标志物具有较高的敏感性,因此对胸痛患者进行cTnI、CK-MB、Myo三项指标的联合检测更有意义。对心梗三项进行临床实验的研究还有很多,最终都证明联合检测具有重大价值,能够大大提高提高敏感型和特异性,对早期诊断AMI具有明显的临床机制,值得推广。

综上,cTnI、CK-MB、Myo的临床诊断价值各有不同,在AMI的诊断和预后评估中各有不同的优点。通过对这三项指标进行联合检测,动态监测,对于AMI的早期诊断有重要的临床价值。

参考文献

1.曲杰, 石宏宴, 王卫东. cTnI与CK-MB联合检测在急性心肌梗死诊断中的价值[J]. 中国保健, 2010, 18(19).

2.彭文. 联合检测cTnI、CK-MB、Mb在诊断AMI中的应用[J]. 国际检验医学杂志, 2011, 32(21).

3.朱映. cTnI、Myo、CK-MB联合检测在急性心肌梗死诊断中的价值[J]. 检验与临床, 2011, 49(10).

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