促甲状腺素受体抗体（TRAb）相关诊疗指南汇总

《¹³¹I治疗格雷夫斯甲亢指南（2021版）》指出血清TRAb是诊断Graves病（GD）的特异性指标^[2]。2016年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》建议将TRAb作为Graves病的首选诊断手段^[4]。《2022年欧洲甲状腺协会儿童Graves病管理指南》建议对所有患有甲亢的儿童患者进行血清TRAb测定。Graves病患者TRAb阳性率达80%~100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指标^[5]。TSHR抗体检测适用于妊娠期、哺乳期或近期有点暴露史等不能采用放射性核素检查的患者。

《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》明确指出妊娠晚期测定血清TRAb有助于评估妊娠结局。TSHR抗体滴度升高提示可能发生胎儿/新生儿的甲亢、甲减（包括中枢性甲减）。活动性Graves病或者既往有Graves病甲亢病史的妊娠妇女，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%。Graves病妇女通常于妊娠中期发病，先有胎儿甲亢，生后为新生儿甲亢。新生儿体内甲状腺刺激抗体（TSAb）平均持续1个月，可以延至生后4个月。随着新生儿TSAb消失，甲亢缓解^[3]。抗甲状腺药物（ATD）、TSHR抗体和母体甲状腺激素均可以通过胎盘屏障作用于胎儿甲状腺，虽然大多数妊娠患者血清TRAb水平随妊娠周数增加而下降，但产后新生儿清除来自母体的TRAb没有抗甲状腺药物（ATD）迅速，因此新生儿可能会发生甲亢。即使是做了甲状腺切除手术的妊娠患者，母体内仍然潜藏着TRAb^[6]。如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及病死率。

促甲状腺素受体抗体（TRAb）参考范围及有意诊断界值

2011版《Hyperthyoidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists》、2016年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》、《2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’Hyperthyroidism》、《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019)》、《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》、《¹³¹I治疗格雷夫斯甲亢指南（2021版）》、《2022 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’disease》这些标准中均为提及TSHR抗体的参考范围。促甲状腺素受体抗体（TRAb）的参考区间因方法、仪器、试剂不同而存在差异，有实验室通过计算正常人群的第97.5百分位数( P97.5 ) 得TRAb的截断值^[11]。建议各实验室根据临床实践建立自己的参考区间，表1仅供参考。

表1. TRAb检测试剂盒给出的参考范围

厂家	检测方法	参考范围	测量范围
罗氏	电化学发光	≤1. 75 IU/L[8]	0.3~40IU/L[8]
MEDIPAN	放射免疫分析方法	≤14U/L[9]	不详
天津市协和医药科技有限公司	放射免疫分析方法	≤12U/L[10]	不详

2019年发表的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》提到了两个有意诊断界值：

1）存在高滴度TSHR抗体（TRAb>5 IU/L）的Graves病妇女，母体甲状腺刺激性抗体(TSAb)通过胎盘到达胎儿，刺激胎儿甲状腺引起甲亢。

2）高滴度的TRAb（高于参考范围上限3倍以上）提示需要对胎儿行密切随访。

促甲状腺素受体抗体（TRAb）与Graves病诊断标准

依据以下特征可初步诊断为Graves病（GD）^[2]

1. 心悸、多汗及易激动等交感神经兴奋增高引发的高代谢症状和体征；
2. 甲状腺弥漫性肿大（少数病例无此症状）；
3. TSH水平降低，FT4水平升高；
4. 血清TRAb阳性。

存在以下特征则有助于辅助GD的诊断：

1. 浸润性突眼；
2. 胫前黏液性水肿；
3. ¹³¹I摄碘率（RAIU）增高或甲状腺核素显像提示甲状腺摄取功能增强。

图1. Graves病诊断流程^[1]

图2. Graves病管理流程^[1]

促甲状腺素受体抗体（TRAb）与胎儿和新生儿甲亢诊断

新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10 d左右出现，由于母体ATD或抑制性抗体同时存在，症状体征可能推迟至数天后。具有甲亢高危因素的新生儿，如存在甲状腺毒症的血清学证据、妊娠期母亲服用过ATD药物、母体TRAb滴度较高（超过参考范围上限3倍）、具有新生儿甲亢家族史等，在生后均应密切监测甲状腺功能^[3]。出现明显甲状腺毒症症状，血清FT3、FT4、TT3或TT4水平增高和TSH降低，即可诊断新生儿甲亢。

新生儿甲亢的治疗包括ATD药物、碘剂和其他支持对症处理。由TSHR抗体所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除后即可恢复正常。

促甲状腺素受体抗体（TRAb）与Graves病诊疗方案的确定

对于Graves病症状缓解可能性较大，尤其是TRAb阴性或低滴度、轻度甲状腺肿大的女性患者可采用ATD治疗。当TSHR抗体水平非常高时尤其适合甲状腺切除术治疗^[4]。拟采用ATD治疗并期望获得长期缓解的Graves病患需要测定血TSHR抗体来提供一个评价疾病活动的基线^[4]。ATD总疗程一般为1~2年，TRAb消失提示可以停止ATD治疗^[6]。停药后建议随访初期每个月复查甲状腺功能，每3个月复查TRAb，如病情稳定，则可将随访间隔逐步延长至3~12个月^[5]。《2022年欧洲甲状腺协会儿童Graves病管理指南》建议儿童Graves病患者ATD通常至少服用3年，3年后，TSHR抗体水平下降至中位数的90%，几个月后可停止ATD治疗。如果TRAb升高，病情未缓解，则应考虑更长时间的ATD治疗（≥5年）^[7]。

既往应用过放射性碘治疗、甲状腺手术治疗、或正在应用抗甲状腺药物（ATD）治疗的Graves病妊娠妇女。如果妊娠早期血清TRAb升高，建议在妊娠18～22周再次检测。如果妊娠18～22周时血清TRAb升高或开始应用ATD，在妊娠晚期需再次检测血清TRAb，以评估胎儿以及新生儿监测的必要性^[3]。

参考文献

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[2]中华医学会核医学分会. ¹³¹I治疗格雷夫斯甲亢指南（2021版）[J]. 2021, 41(4):242-253.
[3]《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第2版）编撰委员会, 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）[J]. 中华围产医学杂志, 2019, 22(8)：505-539.
[4] 卢一寒, 李静. 2016年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》解读[J]. 药品评价, 2017, 14(1): 13-14.
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[8] 方毅, 龙亚红, 左向华. ECLIA法检测血清促甲状腺激素受体抗体在自身免疫性甲状腺疾病中的诊断价值[J]. 中华临床医师杂志（电子版）, 2013, 7(12): 5629-5630.
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[10] 王焰, 黄晓雪, 马莉, 等. 电化学发光法与放射免疫法测定血清促甲状腺素受体抗体比较[J]. 贵阳医学院学报, 2012, 37(6): 6532-653.
[11] 许敏, 陆汉魁, 高云朝, 等. 甲状腺素受体抗体的两种免疫检测方法对比研究[J]. 标记免疫分析与临床, 2010, 17(4): 256-259.

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