甲状腺疾病诊疗指南及专家共识汇总
1. 甲状腺疾病实验室常用检测指标
1.1 甲状腺功能评估指标
甲状腺功能检测指标包括促甲状腺激素（TSH）、总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。促甲状腺激素（TSH）在甲状腺血液浓度变化中起着“调节器”的作用，是筛查甲状腺功能异常最敏感的指标。对于甲状腺激素而言，TT3、TT4受甲状腺素结合球蛋白、白蛋白、糖皮质激素、性激素等因素影响，故测定FT3、FT4比TT3、TT4更敏感、准确。
1.2 甲状腺自身抗体
甲状腺自身抗体包括TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）测定。TRAb包括甲状腺刺激性抗体（TSAb）和甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）。TRAb对Graves病诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，是预测复发的最重要指标，但TRAb检测无法区分TSAb和TSBAb。血清TPOAb、TgAb阳性多用于判断自身免疫性甲状腺炎。TgAb在自身免疫甲状腺炎患者的阳性率较低，敏感性和特异性不如TPOAb。
2. TSH及甲状腺激素的参考范围
2.1 成人TSH参考范围
美国临床生物化学学会（NACB）建议正常人TSH参考值为0.3～4.8 mIU/L，但参考值会因年龄、种族、性别、碘营养状态及检测试剂盒不同而存在差异。
2.2 成人甲状腺激素参考范围
正常成人血清TT4水平为64～154nmol/L（5～12μg/dL），TT3为1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL），不同实验室及试剂盒略有差异。正常成人血清FT4为9～25 pmol/L（0.7～1.9ng/dL），FT3为2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL），不同方法及实验室测定结果差异较大。
2.3 妊娠期TSH及甲状腺激素参考范围
推荐采取NACB推荐的方法制定方法学和妊娠期特异的参考范围。选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围取第2.5～97.5百分位数。以下为中国应用常用试剂盒制定的妊娠期特异性TSH和FT4参考范围，可供参考（表1）。
表1 中国妇女妊娠期不同时期血清TSH和FT4参考范围（P2.5～P97.5）
3. 常见甲状腺疾病诊断标准及TSH的有意治疗界值
3.1 甲亢诊断标准
（1）甲亢症状和体征。
（2）甲亢：血清TSH水平降低，甲状腺激素水平升高。T3型甲状腺激素仅TT3、FT3升高。
（3）亚临床甲亢：患者TSH水平降低，甲状腺激素水平正常。轻度血清TSH在0.1 mU/L～正常值范围下限之间，重度TSH<0.1mU/L。
（4）Graves病的症状和体征，TRAb、TPOAb阳性。
（5）妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）血清TSH界值可采用妊娠期特异性参考范围下限，或0.1mU/L。
3.2 甲减诊断标准
（1）甲减症状和体征。
（2）原发性甲减：血清TSH增高，TT4、FT4降低。
（3）亚临床甲减：血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常。轻度TSH<10 mIU/L，重度TSH≥10 mIU/L（推荐级别：C）。
（4）中枢性甲减：血清TSH减低或正常，TT4、FT4降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。
（5）自身免疫性甲状腺炎：如TPOAb和/或TgAb阳性，考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。
（6）新生儿先天性甲状腺功能减退症（CH）
新生儿CH筛查应当在生后72 h～7 d进行，足跟血（滤纸干血斑标本）TSH切点值是10～20 mU/L。TSH浓度的阳性切值根据实验室及试剂盒而定，对于2次实验结果均大于阳性切值的，须追踪确诊。血TSH增高，FT4降低者，诊断为先天性甲状腺功能减低症。
表2 先天性甲减诊断标准
注：TBG代表甲状腺素结合球蛋白；T3RUR代表T3树脂摄取率； 1ng/dL=12.9pmol/L；1μg/dL=12.9nmol/L。
3.3 TSH的有意治疗界值
（1）计划妊娠临床甲减治疗
需将血清TSH控制在正常参考范围下限～2.5 mU/L水平。更理想的目标是TSH上限切点值降到1.2～1.5 mU/L后再计划妊娠（推荐级别A）。
（2）妊娠期临床甲减治疗
将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5 mU/L以下（推荐级别A）。
（3）妊娠期甲减和亚临床甲减治疗
血清TSH在妊娠早期控制在0.1～2.5 mIU/L，中期0.2～3.0 mIU/L，晚期0.3～3.0 mIU/L（推荐级别：B）。
（4）妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）
妊娠早期发现暂不手术：控制血清TSH在0.3～2.0 mU/L（推荐级别C）。
已经手术妊娠期患者：DTC复发高风险的患者，血清TSH应保持低于0.1 mU/L。治疗反应良好的DTC患者，TSH抑制目标可放宽至2.0 mU/L以下。
（5）老年人甲减治疗
控制目标需个体化，无心脏疾病或心脏疾病危险因素的60～70岁老年患者，可将血清TSH 控制在正常值范围上1/2；70岁以上的老年患者，TSH应控制在4～6mU/L；有心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，TSH 应控制在6～7mU/L。
4. 常见甲状腺疾病诊断及管理流程
4.1 甲亢诊断流程
图1. 甲亢诊断流程
4.2 甲减诊断及管理流程
图2. 甲减诊断流程
图3. 基层甲减患者管理流程
4.3 孕妇甲状腺疾病筛查、诊断流程
图4. 孕前血清TSH筛查、诊断和管理流程
图5. 妊娠期甲状腺疾病诊治流程图
4.4 新生儿甲减诊断流程
图6. 先天甲减诊断流程
参考文献
[1]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(2): 1118-1128.
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[3]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(11): 1022-1028.
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